Автор: руша

Профессор George Kirov (Кардиффский университет) обращается к теме применения ЭСТ в лечении тяжелых психиатрических расстройств, в т.ч. при психотической депрессии:

''Согласно новым данным, опубликованным в газете Guardian, в Англии растет использование ЭСТ для лечения психиатрических расстройств. Количество процедур ЭСТ между 2012-2013 и 2015-2016 выросло на 11%.


ЭСТ предполагает прохождение электрического тока через голову пациента, находящегося под анестезией. Цель – вызвать эпилептический припадок. ЭСТ используется большей частью для лечения тяжелых или терапевтически резистентных депрессий, но она может давать положительный эффект и в некоторых случаях мании и шизофрении.

Терапевтический эффект ЭСТ был открыт в 1938 году. По настоящий день эта методика является наиболее эффективным лечением тяжелой депрессии. И все-таки ее всегда представляют в негативном свете. По крайней мере, в последнем материале в Guardian ЭСТ описывают как ''грубую, неоднозначную методику, которая резко потеряла последователей на исходе тысячелетия''. Ключ следует искать в неизбежной дискуссии об этой терапии.

Просмотр данных мониторинга использования ЭСТ в Соединенном Королевстве, представленных на сайте Королевской коллегии психиатрии, многое говорит о характере болезней, при которых используется ЭСТ, и о поразительном исходе: до ЭСТ 51, 7% пациентов оценивались как ''тяжело больные'' и еще 18, 7% как ''самые тяжело больные''. В конце терапии 74, 4% показали ''заметное улучшение / очень заметное улучшение'', и лишь 1, 7% показали ухудшение состояния. Это терапия, которую держат в запасе для самых тяжелых депрессивных пациентов, и она дает улучшение, не сравнимое ни с какими иными методами. И, несмотря на это, у этой терапии есть свои горячие противники.

Что показывают доказательные данные?
Давайте рассмотрим некоторые из аргументов противников ЭСТ. В публикации Guardian профессор клинической психологии Ливерпульского университета Richard Bentall говорит, что ''не верит в существование адекватных клинических испытаний ЭСТ с целью установления ее эффективности'' и дизайн испытаний не соответствует стандартным требованиям. Иначе говоря, мы не уверены в том, что ЭСТ работает.

Но существует множество испытаний. Обзор, опубликованный в Lancet, отметил самые разнообразные способы тестирования ЭСТ на протяжении многих лет. ЭСТ сравнивали с симуляцией ЭСТ (шесть испытаний, все в пользу действительной ЭСТ). В 13 испытаниях ЭСТ сравнивали с лекарственными препаратами (11 – в пользу ЭСТ). Билатеральная ЭСТ оказалась более эффективной, чем унилатеральная (т.е. воздействие на весь мозг эффективнее воздействия на половину мозга). И, наконец, в шести испытаниях сравнивали более мощные электрические разряды с менее мощными, и выяснилось, что более мощные разряды давали более выраженное улучшение.

И, тем не менее, каждые несколько лет противники ЭСТ требуют новых доказательств. В ответ на эти требования в США было проведено крупное исследование CORE на материале 253 пациентов, и результаты были опубликованы в 2004 году. Это исследование установило очень высокую планку улучшения: требовалось, чтобы у депрессивных пациентов в конце терапии при двух следующих друг за другом замерах практически не оставалось симптомов. Этих критериев ремиссии достигли три четверти пациентов. Никакая другая терапия в психиатрии даже близко не подходит к такому эффекту.

Незарегистрированная польза
Реальный эффект ЭСТ даже больше, чем заявленный по результатам испытаний. Это обусловлено тем, что наибольший положительный эффект достигается у самых тяжелых пациентов: которые прекращают говорить, прекращают есть или дают психоз.

При психотической депрессии – которая характеризуется присутствием бреда – показатели ремиссии достигают самого высокого уровня, легко выходя на 80% (в исследовании CORE – 95%). Будучи ведущим консультантом по ЭСТ в нашей больнице, я всегда пытаюсь выяснить, что мы делаем не так, если пациент с психотической депрессией в ходе ЭСТ не дает улучшения.

Этих пациентов не включают в рандомизированные испытания, так как они не способны дать информированное согласие на участие в исследовании, и большинство специалистов считает неэтичным давать им плацебо или более слабую терапию, в сравнении с ЭСТ. Еще менее вероятно для них использование психотерапии, так как их обоснованно подозревают в неспособности включения в психологическую терапию.

Я предполагаю, что противники ЭСТ будут продолжать отвергать свидетельства и новых испытаний – в конце концов, всегда можно найти какое-то несоответствие стандартным требованиям, особенно если у человека сформировано непоколебимое мнение на этот счет. Возможно, эти люди бы изменили мнение, если бы пришли в клинику ЭСТ и лично увидели поразительные изменения с пациентами. Я делаю это обычно со студентами-медиками, которые в ходе обучения посещают один сеанс ЭСТ.

Каждые несколько недель у нас появляется пациент, который, входя в комнату терапии, бормочет что-то нечленораздельное, или рассказывает нам, что он грешник, заслуживающий самого сурового наказания, или жалуется, что у него нет кишечника или каких-то еще жизненно важных органов или функций. И после разового применения ЭСТ, находясь еще в комнате восстановления, некоторые из этих пациентов начинают говорить членораздельно, меняют тему и уходят от мучающего их бреда. Повидав таких пациентов и обменявшись с ними парой слов, студенты возвращаются к нам изумленными – ''такое невозможно''! Конечно, такое случается не каждый день, и обычно требуется не один сеанс, а больше, но достаточно увидеть это один раз, чтобы запомнить, что ЭСТ работает.

Другой известный аргумент противников ЭСТ – отсутствие полной ясности о механизме действия ЭСТ. Это правда: даже я говорю пациентам, что мы не знаем на 100%, как это работает, но при этом есть вещи, в которых мы уверены. Так, например, мы знаем, что ЭСТ работает через вызывание эпилептического припадка, и она действует лучше, если припадок сильнее. Но что вследствие этого происходит в мозге? Опять-таки, нам известно довольно многое: в мозге увеличивается количество различных нейротрансмиттеров, изменяется чувствительность рецепторов, происходит активация определенных контуров нейронов и снижается коннективность между отделами, вовлеченными в регуляцию эмоций.

Существует много теорий о механизме действия ЭСТ, и многие из них вполне вероятны. И, возможно, причина столь заметного и быстрого действия ЭСТ – в вызываемом ей множественном и разнообразном терапевтическом воздействии. Так что наша ''неспособность'' установить единственно правильный механизм действия может быть следствием силы данной терапии.

И действительно ли кто-нибудь думает, что если мы не можем объяснить механизм действия, то следует отказаться от методики? Это значило бы отказаться от использования множества лекарственных препаратов на современном рынке. Регуляторы применения препаратов, напр., американская FDA, требуют от фармацевтических компаний доказательств эффекта препаратов, а не окончательных доказательств механизма их действия''.

Источник