Автор: Ketri

В настоящее время стратегия длительной антипсихотической терапии всем больным шизофренией ставится под сомнение. В ряде исследований было показано, что длительный прием антипсихотиков ассоциируется со значимыми соматическими побочными эффектами, постепенным уменьшением объема головного мозга, высоким риском внезапной смерти, снижением нейрокогнитивных показателей и возможным ухудшением качества жизни и социального функционирования.

Более того, в одном рандомизированном проспективном исследовании с длительностью катамнеза более 7 лет было показано, что те больные, которые существенно снизили или отменили антипсихотики, характеризуются значительно более высоким уровнем выздоровления и функциональной ремиссии при близких показателях числа рецидивов по сравнению с теми пациентами, которые на протяжении всего времени продолжали принимать антипсихотическую терапию. Дальнейшие исследования должны помочь определить факторы, которые могут предсказать успешную отмену терапии антипсихотиками.


Критика исследований длительной поддерживающей терапии
Доказательства преимущества поддерживающей терапии АП базируется на исследованиях, сравнивающих две различные стратегии – продолжение или отказ от лечения. Другими словами, в данных исследованиях группа стабильных пациентов случайным образом рандомизируется в группы тех, кто продолжает или прекращает прием АП или, в большинстве случаев, переводится на прием плацебо.

В целом было показано, что среди тех пациентов, которые отменили прием АП, по-видимому, повышена вероятность экзацербации симптоматики, что носит определение рецидива заболевания.С другой стороны, ряд работ последних лет подвергли критике интерпретацию подобных исследований .

Во-первых, у пациентов, прекративших прием АП, с большой долей вероятности будут встречаться симптомы отмены, такие, например, как тревога и ажитация, которые ошибочно могут быть приняты за рецидив заболевания. Во-вторых, синдром отмены АП сам по себе повышает вероятность рецидива болезни.

Так, была показана высокая вероятность рецидива биполярного аффективного расстройства на фоне отмены лития. Есть единичные работы о подобном эффекте и у больных шизофренией на фоне отмены АП. В частности, в одном метаанализе приводятся данные о том, что постепенная, а не резкая отмена АП снижает риск рецидива.

Возможно, что отмена АП в течение 4 нед, как принято в большинстве исследований, не является достаточным временем для лиц, принимающих АП многие годы. В-третьих, существуют доказательства того, что отмена АП иногда сама по себе может быть фактором, провоцирующим психотические состояния.

Кроме того, было показано, что у лиц без психических расстройств в анамнезе психотические симптомы могут случаться при отмене лекарственных препаратов, напоминающих по структуре АП. Более того, было показано, что после отмены клозапина вероятность обострения психотических симптомов выше, чем до начала его приема. Таким образом, преимущества продолжения лечения АП перед их отменой не кажутся столь очевидными с учетом тех нежелательных явлений, которые связаны с синдромом отмены.


Нежелательные явления, связанные с длительной антипсихотической терапией
Целесообразность проведения всем больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра длительной терапии АП в настоящее время ставится под сомнение рядом авторов.

Предположения о том, что рецидив является индикатором интенсивности нейротоксического процесса не находит в настоящее время достаточной поддержки ни в клинических, ни в нейробиологических исследованиях. Кроме того, в нескольких исследованиях длительностью более года было показано, что со временем уменьшаются различия в уровне рецидивов между теми пациентами, которые продолжают или прекратили прием АП.

Согласно данным одного нерандомизированного 15-летнего катамнестического исследования лиц с первым психотическим эпизодом те пациенты, которые принимали АП более или менее регулярно, имеют более худшие исходы заболевания, чем те, которые имели длительные периоды отказа от приема АП (M.Harrow, 2007).

В частности, среди тех, кто отказался от приема АП, отмечались меньший уровень госпитализаций и числа рецидивов, более благоприятный профиль социальной и трудовой занятости и больший процент выздоровевших от психического заболевания (отсутствие позитивных и негативных симптомов и госпитализаций).

В настоящее время получены данные о негативном влиянии длительной терапии АП на головной мозг животных и людей. В частности, было показано, что объем головного мозга макак, получающих оланазапин или галоперидол в течение 18 мес, был меньше, чем в группе обезьян, получающих плацебо, на 9, 6 и 8, 1% соответственно.

Похожий вывод можно сделать и на основании изучения пациентов, принимающих АП: длительный прием АП у людей коррелирует с уменьшением объема головного мозга (p<0, 001), причем чем больше доза и число принимаемых АП, тем выше потеря мозговой ткани.

В другом исследовании было показано, что у тех больных шизофренией, которые в течение последнего года не принимали АП или принимали их эпизодически, наблюдается увеличение объема серого вещества, особенно в области прецентральной извилины, по сравнению с теми пациентами, которые принимали АП регулярно.


Заключение
В настоящее время накапливается все больше и больше данных о том, что стратегия длительной антипсихотической терапии всем больным шизофренией, особенно лицам с рецидивирующими психотическими состояниями, должна быть пересмотрена.

В ряде исследований было показано, что длительный прием АП ассоциируется с менее благоприятным прогнозом заболевания, постепенным уменьшением объема головного мозга, значимыми соматическими побочными эффектами, а также снижением уровня когнитивного функционирования.

С другой стороны, уровень рецидивов между группой больных, принимающих АП на протяжении 2 и более лет, и тех, кто отказался от их приема, постепенно снижается. С учетом этих факторов в некоторых современных международных алгоритмах терапии шизофрении уже содержатся рекомендации использовать наиболее переносимые АП в наименьших дозах с учетом профиля побочных эффектов конкретных препаратов, а также приводятся различные стратегии для уменьшения риска развития метаболического синдрома.

Кроме того, в последнее время было показано, что влияние психотической симптоматики на уровень реального функционирования больных шизофренией не столь высоко, как считалось ранее, а прогноз заболевания больше зависит от других факторов (нейрокогнитивное функционирование, негативные симптомы, доступность психиатрической помощи, стигматизация).

По-видимому, необходимы дополнительные исследования, направленные на разработку индивидуализированного подхода к отмене терапии как для лиц с первыми психотическими эпизодами, так и для пациентов с повторными психозами. Данные исследования должны включить в качестве оценки исходов не только вероятность рецидивов болезни, но и другие показатели, а также оценить, какие дополнительные интервенции помогут облегчить пациентам бремя антипсихотической терапии.

Источник