|
Когнитивная терапия депрессии
|
|
|
Ляйсан
|
#1 | Четверг, 09.04.2015, 13:10
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Когнитивная терапия депрессии
по книге Аарона Бека "Когнитивная психотерапия расстройств личности""и др.
Я пришел к заключению: депрессивные пациенты вовсе не испытывают "потребности в страдании". Депрессивному пациенту свойственно избегать поведения, способного вызвать отвержение или неодобрение со стороны окружающих; он, напротив, стремится быть принятым людьми и заслужить их одобрение.
Я заметил, что депрессивные пациенты систематически перетолковывают факты в худшую сторону.
1. Ясно, что медикаментозное лечение намного дешевле психотерапии, однако не все депрессивные пациенты реагируют на антидепрессанты. Только 60-65% пациентов показывают выраженное улучшение в результате применения обычных трициклических препаратов.
2. Многие из пациентов либо отказываются принимать лекарства, либо прекращают на-чатый курс из-за развития побочных эффектов.
3. В долгосрочной перспективе будет неспособность пациента использовать собствен-ные психологические методы преодоления депрессии.
Эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе дает психотерапевтиче-ский опыт и имеет обучающее значение для пациента.
Когнитивная терапия отличается структурой интервью и типами проблем, которые нахо-дятся в фокусе ее внимания.
Особенность заключается в активной позиции терапевта. Депрессивный пациент прихо-дит к терапевту растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение. Пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изо-бретательность.
Мы обнаружили, что, например техника свободных ассоциаций, неприменима при работе с депрессивными пациентами, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.
Мы НЕ придаем большого значения детским воспоминаниям пациента. Главное для нас - исследовать, что думает и что чувствует пациент во время сессии и в перерывах между сессиями. Мы не занимаемся интерпретацией бессознательного.
Мы предлагаем пациенту с помощью определенных процедур проверить достоверность гипотез о нем, о его собственном опыте и собственном будущем. Практически любой внутрен-ний опыт может стать отправной точкой эксперимента.
К примеру, если пациент считает, что окружающие отворачиваются от него с отвращени-ем, мы помогаем ему выработать систему критериев для оценки человеческих реакций и затем побуждаем объективно оценить жесты и мимику людей.
Если пациент убежден в своей неспособности выполнить простейшие гигиенические процедуры, терапевт может привлечь его к составлению специальной формы, в которой пациент в последующем будет отмечать, насколько хорошо или плохо он выполняет эти процедуры.
|
Сообщение отредактировал(а) Ляйсан - Четверг, 09.04.2015, 13:11
|
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#2 | Четверг, 09.04.2015, 13:34
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Истоки когнитивной терапии прослеживаются в философии стоиков. Эпиктет писал: "Людей расстраивают не вещи, а представления о вещах". Как и в стоицизме, в восточных философиях, например в даосизме и буддизме, подчеркивается, что в основе человеческих эмоций лежат идеи. Человек может управлять даже самыми сильными чувствами, если изменит свои представления.
"Мы не страдаем от душевных потрясений - так называемых травм, а извлекаем из них то, что соответствует нашим целям. Не значения зависят от ситуаций, а мы зависим от значений, которыми наделяем ситуации."
Когнитивная триада.
1. Негативное отношение к себе.
2. негативная интерпретация своего текущего опыта.
3. негативное отношение к собственному будущему.
Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствие желаний) объяснимы искажением когнитивных процессов.
Пессимизм и чувство безнадежности парализуют волю. Если человек всегда настроен на поражение, если он всегда ожидает отрицательного результата, зачем ему ставить перед собой какие-то цели или браться за какие-то дела? В своем крайнем выражении избегание проблем и ситуаций, представляющихся неразрешимыми и невыносимыми, принимает форму суицидальных желаний. Депрессивный пациент нередко видит в себе обузу для окружающих и на основании этого заключает, что всем, в том числе и ему самому, будет лучше, если он умрет.
Будучи убежден в своей бездарности и беспомощности и видя во всем только трудности и преграды, пациент считает, что не может справиться даже с самым банальным заданием. Он ищет помощи и поддержки у окружающих, которые кажутся ему гораздо более компетентными и способными, чем он сам.
Апатия и упадок сил могут быть результатом убежденности пациента в бесплодности своих начинаний.
Пессимистический взгляд на будущее (чувство тщетности) может вызывать "психомоторную заторможенность".
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#3 | Четверг, 09.04.2015, 13:36
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Структура депрессивного мышления.
Депрессивный пациент держится за свои негативные, болезненные, разрушительные идеи вопреки очевидному присутствию в его жизни позитивных факторов.
Любая ситуация складывается из великого множества разнообразных стимулов. Человек избирательно реагирует на отдельные стимулы и, комбинируя их в паттерн, создает для ситуа-ции концепцию.
Притом что разные люди могут по-разному истолковывать одну и ту же ситуацию, от-дельный человек обычно бывает последователен в своих реакциях на однотипные события.
Сравнительная устойчивость таких когнитивных паттернов, которые мы называем "схе-мами", служит причиной того, что человек одинаково истолковывает однотипные ситуации.
Когда человек сталкивается с каким-то событием, у него активируется схема, связанная с этим событием. В соответствии с активированной схемой человек оценивает ситуацию. Он категоризирует и оценивает происходящее, руководствуясь имеющейся у него матрицей схем.
Субъективная структура различных событий и ситуаций зависит от того, какие схемы ис-пользует индивид.
Схема может долгое время оставаться в дезактивированном состоянии, но она легко приводится в движение специфичным средовым стимулом (например, стрессовой ситуацией).
Реакция индивида на конкретную ситуация – результат активированной схемы.
В психопатологических состояниях, подобных депрессии, у человека нарушается воспри-ятие стимулов; он искажает факты или воспринимает только те из них, которые вписываются в его схему.
Нормальный процесс соотнесения схемы со стимулом нарушен вторжением этих чрезвычайно активных идиосинкразических схем.
В психологии идиосинкразия — психологическая несовместимость, непереносимость некото-рыми людьми друг друга.
Кроме того, в психологии идиосинкразия - повышенная уязвимость человека и его потребность в большей безопасности. Позитивные аспекты идиосинкразии могут включать способность окружать себя поддержкой (часто медицинским вниманием) и способность не оставаться в одиночестве.
По мере того как идиосинкразические схемы набирают активность, расширяется диапа-зон активирующих их стимулов. Пациент почти утрачивает контроль над своими мыслительными процессами и не в состоянии задействовать более адекватные схемы.
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#4 | Четверг, 09.04.2015, 14:08
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
При мягких формах депрессии пациент, как правило, способен более или менее объективно оценить свои негативные мысли. С усугублением депрессии негативные идеи приобретают все большую силу, несмотря на отсутствие объективных подтверждений. Идиосинкразические схемы приводят к искажению реальности и систематическим ошибкам в мышлении, и депрессивный пациент все менее склонен признавать ошибочность своих интерпретаций.
В самых тяжелых случаях идиосинкразическая схема безраздельно властвует в мышлении пациента. Пациент всецело захвачен повторяющимися негативными мыслями; ему чрезвычайно трудно сосредоточиться на внешних стимулах (например, чтении или вопросах собеседника), и он неспособен к произвольной умственной активности (вычислениям, решению задач, воспоминаниям). В этом случае мы приходим к заключению, что идиосинкразическая когнитивная структура приобрела автономный характер. Индивид становится абсолютно нечувствительным к изменениям, происходящим в его непосредственном окружении.
Неправильная обработка информации.
Убежденность пациента в достоверности его негативных идей сохраняется из-за таких систематических ошибок мышления:
1. Произвольные умозаключения.
2. Избирательность восприятия ситуации.
3. Генерализация.
4. Переоценивание и недооценивание.
5. Персонализация на себя.
6. Склонность мыслить крайностями.
Пациент обычно выбирает негативную категорию.
"Депрессивное" мышление
1. Одномерное и глобальное. Я ужасно робкий
2. Абсолютистское и моралистичное. Я презренный трус
3. Инвариантность. Я всегда был и всегда буду трусом
4. "Характерологический диагноз". У меня какой-то дефект характера
5. Необратимость. Я слишком слаб, чтобы преодолеть свои страхи
"Зрелое" мышление
1. Многомерное. Я довольно робкий, но зато я щедрый и неглупый
2. Релятивистское и безоценочное. Я чаще испытываю страх, чем большинство моих знакомых
3. Вариативность. Мои страхи зависят от ситуации
4. "Поведенческий диагноз". Я слишком часто бегу от неприятных ситуаций и слишком часто испытываю страх
5. Обратимость. Я могу научиться преодолевать страх и смело встречать любые ситуации
У человека в депрессии одномерность мышления, категоричное, оценочное суждение (относит себя к "неудачникам" и полагает, что обречен на вечные страдания).
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#5 | Четверг, 09.04.2015, 14:24
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Предрасположенность к депрессии.
Например, развод может активировать у человека, пережившего в детстве смерть отца или матери, концепцию необратимой утраты.
Точно так же физическое увечье или болезнь могут вызывать депрессию, активируя убеждение, что человек обречен на муки и страдания.
Неприятные события имеют депрессогенный эффект только, если человек в силу своей когнитивной организации особенно чувствителен к данному типу ситуаций, если его мышление значительно сужается в травмирующих ситуациях.
Впадая в депрессию, человек отдаляется от значимых для него окружающих. Эти "значимые другие", чувствуя себя отвергнутыми, могут начать критиковать человека, что, в свою очередь, активирует или обостряет его склонность к самоуничижению. Негативные представления и идеи ведут пациента ко все большей изоляции. Этот порочный круг может существовать довольно долго, вследствие чего пациент становится неспособен адекватно воспринять попытки людей продемонстрировать ему свою любовь и привязанность.
Члены семьи и друзья депрессивного пациента могут способствовать его излечению, помогая пациенту проверять достоверность его негативных мыслей и идей. Следует подчеркнуть, что не все депрессивные пациенты одинаково восприимчивы к воздействию значимых других. В некоторых случаях даже самые благоприятные средовые влияния оказываются бессильными перед неумолимым течением депрессии.
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#6 | Понедельник, 13.04.2015, 20:31
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Больше эффектов терапии
1. Сотрудничество пациент - терапевт.
2. Конструктивное отношение к колебаниям в состоянии пациента.
Когда у пациента улучшение, надо точно указать, какими методами он добился этого. Когда рецидивы – тогда имеется ценный источник информации о факторах депрессии и воз-можность для пациента попрактиковаться в применении техник когнитивной терапии.
3. Постоянное самоисследование.
4. Зависимость научения от состояния пациента и содействия близких. Вместо того чтобы втиснуть встречи в "прокрустово ложе" назначенных приемов в кабинете, лучше навестить пациента дома. Умения, приобретенные в конкретном состоянии, будут актуализированы им в этом состоянии. Учить пациента преодолевать суицидальные импульсы лучше всего тогда, когда он близок к самоубийству. Можно привлечь к сотрудничеству членов семьи или друзей пациента. Обучить их применению специфических терапевтических стратегий.
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#7 | Понедельник, 13.04.2015, 20:31
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Глава 2. Роль эмоций
Депрессивный человек понимает смысл шутки, но шутка не вызывает у него веселья. Он описывает привлекательные качества жены или ребенка, ест любимое блюдо, слушает любимую музыку и не получает от этого никакого удовольствия. Парадокс – зато отрицательные эмоции стократ возросли. Мы должны постоянно помнить о тяжести утраты человека- неспособности испытывать удовольствие, радость, веселье, привязанность - и об интенсивности его тоски.
Нужно внимательно следить за изменениями в настроении пациента, сопереживать бо-лезненным чувствам. Малейшие признакам удовольствия или веселья стоит поощрять.
Серьезные исследования показали решающую роль когнитивных факторов в возникновении и смягчении тревоги и гнева.
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#8 | Понедельник, 13.04.2015, 20:32
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Идентификация и выражение эмоций
Пациент, особенно мужчина, часто осознает свою апатию, но не печаль.
Слова "я чувствую" или "я ощущаю" – не обязательно говорят о наличии эмоции. Человек говорит: "Я ощущаю себя ничтожеством" - это он говорит об идее, а не об эмоции или чувстве. Или же он решил: «Лучше скажу "я чувствую", чем "я считаю".
После того как пациент понял разницу между чувством (печаль, радость, гнев, тревога) и мыслью, можно попытаться оценить, насколько хорошо ему удается распознавать и именовать собственные чувства.
Одна пациентка принималась плакать, прежде чем осознать свои неприятные чувства. Она говорила: "Я плачу, значит, мне тоскливо". Позже она обнаружила, что чувствует тоску еще до того, как ей хочется заплакать.
35-летняя домохозяйка заявила психиатру буквально следующее: "Я не понимаю, почему я постоянно ощущаю такую усталость. У меня замечательный муж и чудесные дети. Я совершенно довольна своим браком... в сущности, у меня есть все, чего только может желать человек". Выполняя просьбу терапевта рассказать подробнее об отношениях с мужем, она начала описывать конкретный случай из своей семейной жизни и вдруг расплакалась - к ее собственному изумлению и удивлению терапевта. Ей трудно было примирить свое чувство печали с лелеемыми ею радужными представлениями о своем браке.
Рассказывая о некоторых наиболее типичных поступках мужа, она рыдала. Затем, немного успокоившись, сказала: "Знаете... я, наверное, я не до конца осознавала, как сильно это задевает меня". Она заявила, что теперь она чувствует небывалую тоску. Тоска усиливалась с пониманием, что ее отношения с мужем далеки от идеальных. Последовав совету терапевта, она стала более определенно заявлять мужу о собственных желаниях. К ней вернулись ее былые жизнерадостность и энергия.
Еще до замужества она убедила себя в том, что ее избранник - само совершенство, и идеализировала свои отношения с ним. На самом деле ее муж, оказался эгоцентричным, властным человеком и она всецело подчинилась его желаниям. Ее апатия и утомляемость объяснялись отчаянным стремлением отрицать неприятности. Ожидая от мужа слишком многого и получая слишком мало, она испытывала хроническое разочарование, которое, как кислота, разъедало ее жизненность и спонтанность. Научившись безбоязненно встречать и осознавать свои эмоции, пациентка смогла реалистично воспринимать мужа.
В отличие от этой дамы большинство депрессивных пациентов склонны к негативным обобщениям, которые, как правило, рассыпаются при внимательном изучении деталей.
Мы обнаружили, что сочувствие и эмпатия терапевта становятся настоящим открытием для некоторых пациентов. Так, один из пациентов, по профессии полицейский, разрыдался, по-чувствовав, что его отчаяние встречает теплый отклик у терапевта. Он плакал пять минут и затем признался: "В последний раз я плакал, когда был ребенком". Начиная с этого момента, он почувствовал облегчение и начал выкарабкиваться из своей затяжной депрессии.
У депрессивных пациентов нередко возникает чувство собственной "неестественности". Они стыдятся чувств и вынуждены прятать их. Диапазон установок, вызывающих стыд у пациентов, очень широк. Это и ослабление способности проявлять или даже испытывать любовь, хроническое раздражение по отношению к близким, постоянная тревога. Пациент чувствует себя виноватым перед людьми и недостойным их доброты.
Многие пациенты испытывают облегчение, если им удается поплакать во время сессии. Свободному плачу, по-видимому, изначально присущ терапевтический эффект. Однако некото-рые считают плач проявлением слабости. Другие могут проплакать всю сессию; в этом случае терапевту приходится отвлекать или контролировать поведение, обучать способам контроля над плачем. Отдельные терапевты так сопереживают своим пациентам, что плачут вместе с ни-ми. Но они должны человека лечить, не себя. Терапевтическая ценность подобного взаимооб-мена есть – она заключается в том, что это мост, связывающий терапевта с пациентом. Но на это решаются только очень опытные терапевты, точно знающие, в какой момент уместно дать волю собственным чувствам.
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#9 | Понедельник, 13.04.2015, 20:33
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Высвобождение эмоций.
Говоря о "высвобождении эмоций", мы, конечно, используем метафору. Метафора основана на представлении о некоем внутреннем и кумулятивном источнике эмоции. Внутренняя логика этого представления предполагает необходимость периодического разряда "накопившейся энергии". Однако многие терапевты воспринимают этот словесный оборот слишком буквально и изо всех побуждают пациента к высвобождению эмоции, не обременяя себя вопросом, действительно ли тот испытывает ее. Некоторые представители школы "переживания" считают, что "аккумулированные эмоции" являются источником всех проблем и что стоит только "высвободить" чувства, как произойдет чудо и пациент излечится. Разумеется, пациент, выразив свои чувства, может почувствовать улучшение, однако этот терапевтический эффект, как правило, бывает непрочным; более того, если терапия сводится только к переживанию и выражению эмоций, состояние пациента в последующем может ухудшиться.
Пациенты порой впадают в другую крайность. Они готовы рассуждать о своих негативных эмоциях, но считают постыдными такие формы выражения чувств, как рыдания, гневные вспышки, крик или стискивание кулаков, и тем самым закрывают для себя возможность "катарсиса". Следует сначала выяснить, что именно мешает пациенту открыто выражать свои чувства, чтобы затем совместно устранить эти внутренние запреты.
Не существует постыдных или "неприемлемых" чувств. Однако нельзя все время занятия отдавать под "эмоционирование". Если эмоциональные реакции пациента основаны на иррациональных идеях или чрезмерны, надо исследовать когнитивные предпосылки этих чувств. Довольно часто пациенты направляют свое раздражение на терапевта. Теплые чувства тоже порой представляют проблему. Некоторые пациенты вязнут в своем чувстве благодарности к терапевту. Контрпродуктивный эффект может иметь и пресловутая реакция "переноса". Одни пациенты пытаются прекратить терапию, страдая от неразделенной любви к терапевту, другие, напротив, постоянно ищут встречи с ним, чтобы объясниться ему в любви или в надежде осуществить свои эротические мечты. Если пациент пытается прекратить лечение, терапевт должен побудить его рассказать о своих чувствах, чтобы совместно исследо-вать их. В любом случае существует целый ряд техник, помогающих преодолеть такого рода ре-акции.
Например, если пациентка "влюбляется" в своего терапевта, тот может предложить ей записать, что именно привлекает ее в нем, и затем обсудить, насколько сложившийся у нее образ соответствует реальности. При таком исследовании обычно обнаруживается, что пациент идеализирует терапевта, приписывая ему несуществующие достоинства.
Аналогичным образом строится работа с гневными реакциями пациента. Терапевт просит пациента написать, что именно раздражает его в терапевте, и затем они вместе исследуют список негативных характеристик, чтобы подтвердить их конкретными примерами.
Очень важно правильно определить, в какой момент следует прервать гневную тираду пациента, ибо, с одной стороны, пациент должен иметь возможность выразить свои негативные чувства, а с другой стороны, нельзя позволить ему дойти до точки "кипения", когда гнев становится неконтролируемым и приобретает самопорождающее качество. Некоторым пациентам не составляет труда после выражения гнева спокойно откинуться в кресле и проанализировать свою реакцию; иными словами, они спонтанно начинают проверять, имелись ли реальные основания для этой реакции. Другим пациентам для достижения терапевтического баланса между эмоциональным выражением и рациональным обсуждением требуется постоянный контроль терапевта. Исследования показывают, что эмоциональное высвобождение облегчает процесс рационального реструктурирования.
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#10 | Понедельник, 13.04.2015, 20:34
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Глава 3. Терапевтические отношения
Теплое отношение к пациенту, способность к эмпатии и искренность –главное в терапевтическом сотрудничестве (но не чересчур). Новичка в когнитивной терапии подчас так увлекает техническая сторона дела, что он совершенно забывает о человеческих отношениях. Он общается с пациентом не как человек с человеком, а как компьютер с компьютером.
Поэтому терапевт должен, во-первых, избавиться от чувства собственной непогрешимости и, во-вторых, должен иметь в виду, что описанные в данной книге техники и приемы подразумевают тактичное и человечное применение.
Важно соблюсти баланс в выражении теплых чувств к пациенту.
Депрессивный пациент склонен видеть в себе обузу и ищет постоянные подтверждения холодности и равнодушия терапевта. Терапевт должен быть искренне заинтересован в пациенте. Решающим фактором является восприятие терапевта человеком, нежели реальные проявления отношения терапевта.
Если терапевт слишком активно заботится о пациенте (или, что гораздо важнее, если пациенту кажется так), это может вызвать обратную реакцию. Пациент может подумать: "Я не заслуживаю столь доброго отношения" или: "Я обманываю его. Он даже не подозревает, какое я ничтожество". Иногда пациенты истолковывают теплое отношение терапевта как любовную привязанность и, в свою очередь, начинают испытывать влечение к терапевту.
Полезно время от времени спрашивать пациента, как он воспринимает терапевта, чтобы скорректировать свое поведение, и выяснить информацию о "болевых точках" и когнитивных искажениях.
Точная эмпатия - это способность терапевта проникнуть во внутренний мир пациента и увидеть и прочувствовать жизнь так, как ее видит и чувствует пациент. Фактически терапевт как бы "влезает в шкуру" пациента. Если ему удастся испытать те же чувства, какие испытывает пациент, он сможет понять, как пациент структурирует определенные события и как он реагирует на них. Терапевт разделяет некоторые беды и страдания. В этом отношении точная эмпатия является необходимым условием терапевтического сотрудничества.
Например, "сопротивление", которым пациент реагирует на просьбу заполнить опросник, или его "негативистское отношение" к домашним заданиям на самом деле вызваны тем, что пациент просто не верит в свою способность справиться с этими заданиями. Чуткий терапевт в состоянии понять, что "цинизм" и злоба, нередко отмечаемые у депрессивных пациентов, есть следствие пережитых ими обид и разочарований.
Эмпатия помогает терапевту преодолеть то естественное раздражение, которое возникает у него в ответ на внешне циничные или нигилистические заявления и поступки пациента. Пытаясь проникнуть в микрокосм пациента, терапевт уже менее склонен к антитерапевтическому поведению. Более того, только "примерив" на себя негативные установки и мысли пациента, терапевт сможет найти веские контраргументы. По мере того как терапевт "постигает" внутренний мир пациента, он должен проверять точность своего понимания, а для этого ему необходимо постоянно сверять свои чувства с чувствами пациента.
Терапевт должен следить за тем, чтобы не проецировать собственные установки и ожидания на пациента, иначе он может исказить сообщения пациента. Если, например, у пациента умерла мать, это не обязательно означает, что он опечален или расстроен этим фактом. Некоторые пациенты рассматривают смерть как избавление от жестокого, несправедливого мира. Терапевт должен совместно с пациентом проследить, каким значением он наделяет подобные события.
С другой стороны, терапевту нельзя полагаться только на эмпатию, ибо она может заставить его поверить в правдивость негативных идей и интерпретаций пациента.
Важно провести различия между эмпатией и симпатией. Симпатия - это просто сочувствие и сопереживание. Эмпатия же включает как эмоциональный, так и интеллектуальный компонент, а именно понимание когнитивной подоплеки чувств; она также подразумевает способность отстраниться от этих чувств во имя сохранения объективного подхода к проблемам пациента. Эмпатизирующий терапевт понимает, какими идеями вызваны те или иные чувства пациента, но он не обязан соглашаться с этими идеями, но и не должен игнорировать их, отмахиваться или уговаривать пациента "отказаться" от них.
Искренность - важный компонент любой психотерапии. Терапевт, которого мы называем искренним, честен и с самим собой, и с пациентом. Однако не следует путать честность с грубой прямотой. Поскольку в депрессии человек склонен видеть во всем подтверждения собственной ущербности и недостатков, терапевту приходится сочетать честность с дипломатичностью. Любое прямое высказывание может быть истолковано пациентом как критика или проявление враждебности и отвержения. Более того, антитерапевтический эффект может иметь и похвала, даже абсолютно искренняя.
Терапевту необходимо вникнуть в систему искажений пациента и "перехитрить" имеющиеся у пациента предубеждения и установки. Неопытный терапевт допускает ошибку, когда начинает убеждать пациента в том, что он обязательно поправится. Преисполненный чувством безнадежности пациент после такого "обещания" обычно начинает считать терапевта неискренним, недостаточно осведомленным или просто-напросто глупым. (Гораздо более эффективный путь - это продемонстрировать пациенту, что болезненные симптомы могут быть ослаблены.) Так же неверно поступает терапевт, когда тем или иным образом пытается уверить пациента в своей преданности; подобные заверения обычно вызывают подозрения у пациентов ("С чего это он так заботится обо мне?") или дают пищу для чувства вины ("Я не заслуживаю такого внимания").
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#11 | Понедельник, 13.04.2015, 20:36
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Базовое доверие, раппорт
Скрытый фактор - это существование базового доверия, базового псевдодоверия и базового недоверия у пациентов. Пациенты, искренне доверяющие терапевту, воспринимают терапевта человеком, который поможет им преодолеть их трудности, с большой терпимостью относясь к их недостаткам. У пациентов с базовым псевдодоверием множество удивительных реакций на терапевта: они подчеркивают свою потребность в зависимости, проверяют границы терпения терапевта, возводят его на пьедестал - и при этом постоянно сомневаются в честности его намерений. Пациенты с базовым недоверием ни на йоту не продвинутся в лечении, пока не будет решена хотя бы частично эта их проблема; они чувствуют малейшие противоречия в позиции терапевта, как и приписывают ему множество несуществующих мотивов.
Понятием раппорт обычно описываются гармоничные отношения между людьми. Способность принимать пациента таким, какой он есть, предполагает безоценочное отношение к человеку. Оно позволяет пациенту сбросить все социальные маски, отказаться от притворства, быть искренним, естественным.
Раппорт обучает пациента адаптивным поведенческим реакциям. Терапевт становится своего рода примером для пациента. Негативные мысли и чувства скорее выплывут на поверхность если пациент доверяет терапевту.
Хорошей основа для раппорта - вежливость: не следует заставлять пациента ждать, нужно помнить важные факты из его жизни, нужно тепло встречать пациента. Во время встречи поддерживать визуальный контакт с пациентом, следить за содержанием его рассказа, понимать и отражать его чувства, быть тактичным. Важную роль играют внешний вид, манеры, мимика терапевта. Чувство, когда следует говорить, а когда лучше помолчать. Голос чтобы звучал мягко и ненавязчиво. Важен также выбор слов и определений.
На начальной стадии терапевту необходимо выяснить ожидания пациента и информировать пациента о предстоящем терапевтическом процессе. Мы советуем обсудить с пациентом длительность лечения, частоту и продолжительность сессий, задачи каждого этапа и возможность чередования "черных" и "светлых" дней.
В отличие от "поддерживающих" и "отношенческих" видов терапии, где сами отношения смягчают страдания пациента, в когнитивной терапии они являются средством, чтобы вместе определить, что и как думает пациент, на чем основаны его мысли, какие выгоды и потери несет такое мышление. Сначала нужно научиться распознавать и регистрировать свои автоматические негативные интерпретации. Затем анализировать эти данные, выявлять паттерны автоматического мышления… Мысли (или когнитивные образования) пациента выступают как психологические события, которые могут быть более или менее правдивым отражением реальных событий и ситуаций. Терапевт и пациент совместно осуществляют их проверку реальностью.
Терапевт может попросить пациента попробовать оценить людей, исходя из имеющихся у него убеждений, потом других людей, чтобы понять, насколько последователен пациент в своих принципах.
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#12 | Понедельник, 13.04.2015, 20:36
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Эксперимент
Положим, пациент убежден: "Если я буду активно отстаивать свои права, я оттолкну от себя людей". Терапевт предлагает, например сделать прогноз: "Если я скажу своему начальнику, что устал и хочу взять отгул, он скажет…. (?), - что я лентяй, который пытается увильнуть от работы". Итак, пациент должен действительно поговорить со своим начальником и предоставить отчет, в котором должно быть указано, что конкретно сказал начальник и какие мысли пришли на ум пациенту после случившегося. На основе этих данных терапевт и пациент оценивают результаты эксперимента, рассматривая все возможные интерпретации события. Завершающим этапом является сопоставление реальных результатов с ожиданиями пациента.
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#13 | Понедельник, 13.04.2015, 20:37
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Вникните в "личную парадигму" пациента.
Пациент твердо убежден в обоснованности своих установок. Например, что он являет со-бой несчастное, бесполезное, ущербное, никому не нужное существо, и эта убежденность сохраняется в нем даже при наличии многочисленных и весьма красноречивых свидетельств об-ратного. Эти убеждения и идеи организованы в систему. В его сознании доминирует концептуальная схема. Когда человек встречается с чем-то, не поддающимся его объяснению, личная парадигма может измениться. Однако депрессивный пациент, как правило, значение событий, опровергающих его мрачные представления о жизни, не воспринимает.
Негативные идеи пациента выявляются уже в самом начале лечения. Тут мы обычно обнаруживаем два его источника данных. Во-первых, пациент вспоминает множество фактов из своего прошлого, которые, обосновывают его негативную точку зрения на самого себя. Во-вторых, он может рассказать о нескольких фактах из своей настоящей жизни, также видя в них доказательство своей правоты.
Когнитивная терапия сосредоточена на настоящем: терапевт побуждает пациента собирать данные о текущих событиях и записывать свои интерпретации этих событий. Ложные интерпретации поддаются корректировке. Однако некоторые пациенты просто неспособны воспринять свежую информацию, если она противоречит их предубеждениям. Депрессивные пациенты часто действуют компетентно; они несостоятельны только в определенных ситуациях.
Негативный образ мышления пациента может стать источником раздражения для терапевта. Некоторые терапевты поддаются соблазну обвинить пациента в чрезмерной зависимости, пассивности, "сопротивлении", "безволии", пессимизме или "нежелании сотрудничать". Раздосадованный терапевт не в состоянии объективно оценить негативные идеи пациента и понять, что вышеописанные формы поведения есть логическое продолжение искаженного мышления.
Если пациент отказывается выполнять домашние задания, пропускает назначенные встречи или постоянно подчеркивает свою недееспособность, терапевт должен искать когнитивные причины, вызвавшие это регрессивное поведение.
В школах, продолжающих традицию психоанализа, считается, что в основе лежат бессознательные желания и что осознание этих желаний помогает пациенту. Однако данный подход кажется нам неприемлемым. Когнитивная терапия исходит из убеждения, что главная причина поведения депрессивного пациента - его представления о себе, своей жизненной ситуации и своем будущем.
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#14 | Понедельник, 13.04.2015, 20:38
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Уровень активности
В отличие от традиционных видов психотерапии, где пациент сам выбирает тему обсуждения, а терапевт просто слушает пациента, время от времени отражая услышанное, в когнитивной терапии терапевт занимает более активную позицию и проявляет больше инициативы.
Он определяет уровень собственной активности по потребности пациента. В глубокой депрессии многие пациенты отвечают одним словом или коротким предложением. Надо рас-шевелить пациента и вывести его из подавленного состояния. Наиболее эффективны в данном случае краткие, прямые и конкретные заявления.
По мере ослабления депрессии терапевт снижает уровень своей активности. Он побуждает пациента брать на себя инициативу в лечении. Тем не менее, терапевт остается активным и зачастую берет на себя инициативу.
Однако даже самый активный терапевт выдерживает некоторую паузу после своих вопросов и комментариев, давая возможность пациенту собраться с мыслями и сформулировать ответ. Продолжительность этих пауз устанавливается индивидуально для каждого пациента. Если пауза затягивается, это может означать, что пациент растерян и нуждается в дополнительных указаниях терапевта. С другой стороны, заторможенным пациентам нужно больше времени, чтобы организовать свои мысли и произнести ответ.
|
Статус: нет меня
|
|
|
|
Ляйсан
|
#15 | Понедельник, 13.04.2015, 20:39
|
Автор темы
Бывшая брюнетка
Постоянные пациенты
Юзер-бар +
Вопросы
Даже один-единственный вопрос, если он попадает в точку, помогает решить множество проблем.
Одна пациентка жаловалась: "Я не знаю, к чему я иду". Ранее ей был поставлен диагноз "экзистенциальная депрессия", поскольку она постоянно говорила о том, что не чувствует себя самой собой, что живет так, словно играет чужую роль. Терапевт спросил ее: "Какая конкретно проблема стоит перед вами в настоящий момент?" Она ответила: "Я не могу решить, оставаться ли мне домохозяйкой или вернуться в школу, чтобы посвятить себя юриспруденции". Надо по-мочь сделать выбор. Один из способов - взвесить все "за" и "против" каждой альтернативы и затем последовательно исключить наименее предпочтительные. Возможные вопросы: "Что вы потеряете, если поступите таким образом?", "Что вы приобретете, если рискнете проявить боль-ше настойчивости?"
Депрессивная пациентка преисполнилась отвращением к себе, когда нарушила диету, съев предложенную ей конфету.
Пациентка. Я совсем не могу контролировать себя. Меня угостили конфетой, и я не смогла отказаться.
Т. Вы ели конфеты каждый день?
П. Нет, один раз, когда мне предложили.
Т. Удалось ли вам на прошлой неделе сделать что-то конструктивное в смысле следова-ния диете?
П. Ну, мне удавалось преодолеть соблазн, который возникал всякий раз, когда я заходила в магазин и видела конфеты... И потом, я не съела ни одной конфеты, кроме той, которой меня угостили.
Т. Если посчитать сколько раз вам удавалось сдерживать себя и сколько раз вы поддава-лись соблазну, какое соотношение мы получим?
П. Примерно сто к одному.
Т. Итак, если вы в ста случаях сдерживали себя и только один раз не смогли устоять перед искушением, значит ли это, что вы совсем не можете контролировать себя?
П. Наверно, нет - во всяком случае, не совсем (улыбается).
Вовремя заданные и точно сформулированные вопросы позволяют изолировать и ис-следовать конкретные проблемы, выводы и представления пациента. Серия вопросов может помочь переосмыслить многие вещи.
Пациент. Я нисколько не продвинулся в терапии.
Терапевт. Разве вам не хотелось поскорее поправиться, чтобы покинуть больницу и вер-нуться в колледж?
П. Подумаешь, колледж! Что с того, что я хожу туда каждый день?
Т. Почему вы так говорите?
П. Там ведь только здоровые люди.
Т. А когда вы участвовали в групповой терапии в больнице, что вы чувствовали тогда?
П. Я чувствовал, что мне легко с этими людьми, поскольку они такие же сумасшедшие.
Т. Не кажется ли вам, что всякий раз, когда вы добиваетесь в чем-то успеха, вы обесцениваете свое достижение?
Из нижеприведенной записи интервью видно, как терапевт, используя серию вопросов, побуждает пациента взглянуть по-новому на его дезадаптивное поведение (пациент целыми днями лежал в постели).
Терапевт. Какова вероятность того, что по возвращении домой вы уляжетесь в постель?
Пациент. Думаю, стопроцентная.
Т. Почему вы намерены лечь?
П. Мне хочется.
Т. Почему у вас возникает такое желание?
П. Потому что я знаю, что когда я лягу, мне станет лучше.
Т. Как долго вы будете чувствовать себя лучше?
П. Несколько минут.
Т. И что случится потом?
П. Потом мне опять станет плохо.
Т. Откуда вы знаете?
П. Со мной так всегда.
Т. Вы уверены? Бывало ли так, что лежа в постели, вы чувствовали улучшение дольше, чем несколько минут?
П. Нет, не думаю.
Т. Бывало ли так, что вы противостояли этому желанию, и вам становилось лучше?
П. Мне лучше, когда я чем-то занят.
Т. Итак, возвращаясь к вашему желанию лечь. Зачем вам ложиться в постель?
П. Мне станет лучше.
Т. Какие еще причины вы видите для того, чтобы лечь?
П. Ну, теоретически я понимаю, что потом мне станет хуже.
Т. Итак, есть ли у вас какие-либо мотивы для того, чтобы не ложиться в постель и заняться чем-нибудь полезным?
П. Я знаю, что когда я что-то делаю, мне становится лучше.
Т. Почему?
П. Потому что в этот момент я отвлекаюсь, мне некогда думать о том, как мне плохо.
Сразу после интервью терапевт попросил пациента оценить свою мотивацию. Желание вернуться в постель снизилось со 100 до 5%, а желание выполнить задания, предусмотренные ранее составленным распорядком дня, выросло с 0 до 50%.
Как видите, все высказывания терапевта сформулированы в виде вопросов. Заметьте также, что терапевт настойчиво побуждал пациента рассмотреть проблему с обеих сторон и да-же подвергал сомнению необходимость конструктивной активности.
Как показывают наши наблюдения, такого рода беседы могут быть в дальнейшем вос-произведены пациентом в форме внутреннего диалога.
|
Статус: нет меня
|
|
|
